A megoldáshoz alkalmaztuk:
- 3Shape TRIOS intraoral scanner
- 3Shape Dental System
- 3Shape Implant Studio
Bevezetés
Az implantátum-rehabilitáció sikere a helyes diagnózishoz és a kezelés alapos megtervezéshez kapcsolódik. A fogorvosi területen jelenleg számos innovatív eljárást alkalmaznak a páciensek teljes foghiányának implantátumos rehabilitációjában, ilyenek például az azonnal terhelhető pótlások és a folyamatosan fejlődő cad/cam technológia. Ez a munkafolyamat integrálja az adatfájlokat az intraorális vagy extraorális optikai felületi szkennelésből (STL/PLY fájlok), CBCT-vel (DICOM-fájlok) és digitális mosoly- és fogpótlás tervező szoftverrel (CAD-tervezés, (Dental System, 3Shape A/S, Koppenhága, Dánia)) kombinálva. A szoftveren belül az implantátumok pozícióját virtuálisan a csontos szubsztrát alapján tervezzük meg, a kívánt protetikai kialakítást szem előtt tartva. A következő lépés a nagy pontosságú sebészeti sablon digitális tervezését és 3D-nyomtatását foglalja magában, hogy segítse a fogorvost az implantátum behelyezésénél és az előre legyártott, implantátumon elhorgonyzott rögzített protézisekkel történő azonnali ideiglenes kezelésben. A felhasznált anyagok jelentősen javultak az évek során az ideiglenes, implantátummal támogatott rögzített fogpótlások rehabilitációjában is, kiküszöbölve a technikai problémákat, például a korai elkopást és törést.
Esetleírás
Klinikánkon egy 52 éves páciens jelentkezett implantációs konzultációra. A beteg kórtörténete nem ismert. A klinikai és röntgenes vizsgálatokat követően megállapítható a részleges fogvesztés, mely a visszatérő parodontális betegségek következménye. Ezen felül, a páciens szembetűnő ínymosollyal (gummy smile) rendelkezik. (1. ábra) A különböző kezelési lehetőségek bemutatása és megbeszélése után a páciens a maxillában rögzített implantátum rehabilitációt választotta. A szakaszos kezelési megközelítés magában foglalja a megőrizni kívánt fogak kiválasztását. Ezeken a fogakon elhorgonyzott ideiglenes protézis garantálja az implantáció utáni gyógyulási időszak sikerességét.
1. vizit: Az első találkozáskor mindkét állkapocs intraorális szkennelését TRIOS (3Shape A/S, Koppenhága, Dánia) segítségével végeztük. Az intraorális szkennelésből származó STL fájlokat CAD szoftverbe importáltuk (Dental System, 3Shape A/S, Koppenhága, Dánia). Digitális wax-upot integráltuk a DSD (Digital Smile Design) segítségével és az arcról készült szkenképek alapján mosolyt terveztünk. (2. ábra) A maxilláris fogakon és nyálkahártyán elhorgonyzott kimart prototípus – ideiglenes fogmű fog funkcionálni a gyógyulási időszakban. Teljesen digitálisan tervezett archarmóniát és vertikális dimenziójú okklúziót tudhat magáénak. Az intermaxilláris kapcsolatot klinikailag és digitálisan is kiértékeltük.
2. vizit: A következő klinikai találkozón a meglévő fix pótlásokat eltávolítottuk és helyi érzéstelenítésben gondos extrakciót hajtottunk végre a menthetetlen fogak esetében. Az extrakciós helyek konzerválását a csontpótló anyag enyhe tömörítésével végeztük (3. ábra). Az extrakciók után az intermediát maxilláris pótlás, maradó fogak és a tuberek általi alátámasztással rögzített, linguális fém megerősítéssel került behelyezésre és cementálásra. Ezt a fixált, de átmeneti fogsort, a 11-es, 13-as, 24-es fogak és mindkét tuber terület támogatja. (4. ábra). Ugyanezen klinikai vizit során a teljes állcsontra mandibuláris PMMA pótlást készítettünk, amely részben lefedte a digitalis wax-upból származó ideiglenes restaurációt. Ezt ideiglenesen cementálták az okklúzió vertikális dimenziójának növelése érdekében.
3. vizit: 4 hónapos eseménytelen gyógyulási folyamat után radiográfiás sablont készítettünk a kezdeti digitális wax-uptól kiindulva és CBCT szkennelésre küldtük, a kettős szkennelési technikát választva. Az ideiglenes rögzített fogpótlást eltávolítottuk és a radiográfiás tanulmányi index bazális felszíni struktúráját megvizsgáltuk, hogy megfelelően illeszkedik-e az alatta lévő lágyszövetekhez, szájképletekhez. Rendkívül fontos, hogy a radiográfiai tervezet tökéletes illeszkedéssel és helyes protézis kialakítással készüljön a kívánt vertikális occlúzió elérése érdekében. (5. ábra)
A beteget radiográfiai vizsgálatra utaltuk. A DICOM fájlokat a kettős CBCT szkennelésből exportáltuk, betöltöttük a CAD szoftverbe (Implant Studio, 3Shape A/S), és virtuális 3D-s implantátum-tervezést végeztünk. (6. ábra).
4. vizit: Egy széria egymásra illeszthető sablont digitálisan megterveztünk és nyomtattunk a maxilláris állkapocsra adaptálva. A fogak és a nyálkahártya által megtámasztott sablonok stabilitása a fogak és az alatta lévő lágyszövetek rezilienciájától függ és rögzítőcsapok használatát igényli. Az első fogászati sablon, mint tanulmányi sablon funkcionál, hogy a 3 elhorgonyzásul szolgáló csavar tökéletes pozícióba kerülhessen majd a fúrósablon alkalmazásakor. Ez a sablon a röntgenfelvételek alapján került megtervezésre szoftveresen, mely tervezet már tartalmazza a helyesen pozicionált, orvost segítő furatokat is, melyek a beültetni kívánt implantátum paramétereinek megfelelően vannak kialakítva. (7. ábra)
Pozíció
A rögzítőcsapos fúrás során a pontosságot és stabilitást a páciens megmaradt saját fogai és pozícionált harapása segítette elő. Ezt a sínt a foghúzás után egy második sablonra (implantátum fúrósablonra) cseréltük, amelyet szintén ugyanahhoz a 3 rögzítőcsaphoz erősítettünk (8. ábra).
A teljes implantátumos eljárást ínyformázó (gyógyuló) csavarokkal és 7 darab platform-switching – peremes nyaki zárással rendelkező implantátummal kiviteleztük, melyek a 13,15,16,21,23,25 és 26-os fogak helyén rögzülnek. A 30 Ncm-nél nagyobb nyomaték határt és primer stabilitást nem sikerült elérni azon két implantátum esetében, amelyeket egy 2 lépéses protokoll szerint gingiva alatti, zárócsavaros megoldással rögzítettünk. A maradék 5 implantátumot, amelyeket stratégiailag elosztottunk a teljes fogíven a rögzített protézis megtartásának érdekében, azonnal behelyeztük, konverziós protézis technikával. Az előregyártott 3D nyomtatott ideiglenes protézisek pozícionálási pontosságának biztosítása érdekében további lépéseket tettünk. Kezdetben ideiglenes abutmenteket kapcsolunk a Multi-Unit felépítményhez, de eközben izoláló gumival védjük a lágy szöveteket. A csavaros csatornákat PTFE szalaggal védtük. Egy harmadik fúrósablont helyeztünk el, és ugyanazokkal a rögzítőcsapokkal rögzítettük, mint az előzőeket. Az előre gyártott, magas minőségű, többrétegű polikarbonát protézis (MultiStratum Flexible, Zirkonzahn SRL, Italy) került a tervezett felépítményre, a behelyezett implantátumoknak és furataiknak megfelelően illesztve. (9. ábra)
Az ideiglenes abutmente fejeket csavarral rögzítettük és a PMMA prototípusokkal nagy viszkozitású, folyékony gyantával össze ragasztottuk (10. ábra). A konverziós protézis technikát követően a csavarral rögzített fix ideiglenes protéziseket a laboratóriumban kidolgoztuk, készre vittük és elvégeztük az utolsó simításokat, magasfényűre políroztuk, majd még aznap visszaadtuk a páciensnek. (11. ábra).
Ugyanezen a klinikai találkozón egy másik optikai lenyomatsorozatot vettünk le interokkluzális felvételekkel. Az első digitális szkennelést (pre preparációs scan) a már behelyezett csavarral rögzített konverziós protézissel IOS (TRIOS, 3Shape A/S, Koppenhága, Dánia) segítségével végeztük. Ezt követően az ideiglenes rögzített fogpótlást eltávolítottuk, a multi-unit szintű scan bodykat minden implantátum pillérre felhelyeztük, és egy másik digitális lenyomatot (preparációs scan) vettünk le (12. ábra).
A 2 intraorális szkennelésből exportált PLY-fájlokat CAD-szoftverbe importáltuk (Dental System, 3Shape A/S, Koppenhága, Dánia), és a korábbi, kezdeti wax-up-ból generált PLY-fájlokat egy mester PLY-fájlba helyeztük (összevontuk) azért, hogy a későbbiekben a már meglévő alapokat tudjuk használni a csavarosan elhorgonyzott fix, végleges fogpótlás elkészítéséhez. A PMMA hosszú távú ideiglenes protézisek funkciója, esztétikai és fonetikai vizsgálat után került beállításra. Az illeszkedés pontosságát klinikailag és radiográfiailag igazoltuk. Ezt követően posztoperatív szájhigiénés utasításokat adtunk a páciensnek, hogy segítsünk neki a protézis körüli területek tisztán tartásában, és arra utasítottuk, hogy a következő 8 hétben tartson be egy általunk javasolt diétát. A visszahíváskor a páciens elégedettségét és megnyugvását fejezte ki új ideiglenes protéziseivel kapcsolatosan. (13. ábra).
Összegzés
Szakaszos megközelítésünk klinikai jelentősége magában foglalja a kivehető protézisek szükségességének kiküszöbölését és a páciens komfortérzetének maximalizálását. A közelmúltban a számítógépes irányítású implantológia és a CAD/CAM rendszerek kombinációja minimálinvazív megközelítést biztosít a teljes fogív kezeléséhez, elkerülve a teljes beültetési eljárásokat. Az átmeneti időszakban megmaradt kilátástalan fogakkal és a tuber képletein alátámasztott ideiglenes rögzített fogpótlások komoly lehetőséget jelenthetnek a szinte fogatlan betegek számára. Segítik őket a kivehető ideiglenes protézisek használatának mellőzésében, opciót kínálva a magabiztosabb, gondtalanabb életre, a gyógyulási időszakban is.
A jelenlegi protokoll szerint a székben töltött idő lecsökken, a páciens ugyanazon vizit alkalmával kapja meg konverziós (ideiglenes) protéziseit is, ebből kifolyóan potenciálisan nőhet annak esélye, hogy a páciens elfogadja az ajánlott kezelési formát, hiszen ez kevesebb kényelmetlenséggel jár. Ezen túlmenően, az ideiglenes és végleges implantátumos pótlások feldolgozásához szükséges összes információ a kezdeti wax-up-ból származtatható, a DSD és az arc szkennelő szoftverek alkalmazásával.
Hivatkozások:
- Papaspyridakos P, Cholidakis K, Kang K, Chen Y, Alghfeli A, Kudara Y, Weber HP. Digital workflow for implant rehabilitation with double full-arch monolithic zirconia prostheses. J Prosthodont 2020; 29 (6): 460-65.
- Papaspyridakos P, Chronopoulos V. Transition from failing dentition to complete-arch implant rehabilitation with a staged approach: A 3-year clinical report. J Prosthet Dent 2014; 112: 423-28.
- Creagh J, Bohner L, Sesma N, Coachman C. Integrating a Facially Driven Treatment Planning to the Digital Workflow for Rehabilitation of Edentulous Arches: A Case Report. J Contemp Dent Pract 2020; 21 (12): 1393-97.